במשך שלושה ימים השבוע שמע בית המשפט העליון השגות על הרפורמה הגדולה ביותר בתולדות ארה“ב. אם הוא יחליט לבטל אותה הוא יפגע בבבת עינו של הנשיא — והוא יעמיד בספק את עצם היכולת לעשות רפורמות באמריקה
אוסף של כותרות דרמטיות בעיתוני ארה"ב במרוצת שלושת הימים של שימועי בית המשפט העליון על רפורמת הבריאות. ההצבעה עומדת להיערך עוד היום, יום ו', אבל תוצאותיה יישמרו בסוד עד סוף יוני. עשויה להיוודע להם השפעה גדולה על תוצאות הבחירות בחודש נובמבר
זה היה שבוע הסנהדרין באמריקה. המפרשים המוסמכים ביותר של החוקה התכנסו כדי להכריע בשאלה הרת-עולם. תורים השתרכו בכניסה אל היכלם. המערכת הפוליטית עצרה את נשימתה (מפני שחיים ומוות פוליטיים ביד המפרשים). מיליוני אמריקאים, כולל הדיוטות גמורים, זקפו את אוזניהם, ועקבו אחר שידורי רדיו חיים (טלויזיה אינה מורשית להיכנס).
ישראלים, כנראה יותר מכל ציבור אחר, לא יתקשו להבין: זה היה בית המשפט העליון במלוא תפארתו. דיונים כאלה מתקיימים פעם בדור. תשעת העליונים, המתמנים לכל חייהם, התכנסו לשקול את עתידה של הרפורמה הגדולה ביותר שיצאה מן הקונגרס אולי מאז ומעולם (לפחות מצד ההיקף הפיננסי שלה).
זו הרפורמה של מערכת הבריאות, בבת עינו של ברק אובמה. לפני שנבחר לנשיא, ב-2008, הוא הבטיח שנשיאותו תהיה ”טרנספורמטיבית“, זאת אומרת יהיה כרוך בה שינוי יסודי (האקדמיה ללשון העברית הציעה את המלה הנאה ”התמרה“). ואין לכם התמרה גדולה יותר מזו המשנה את יחסי האמריקאים עם שירותי הבריאות. הנה מדוע:
- חמישים מיליון אמריקאים אינם מבוטחים, בכלל זה בערך שנים-עשר מיליון ילדים;
- הוצאות הבריאות התופחות מערערות את הבסיס הכלכלי של עסקים גדולים וקטנים;
- ותחזית אחת, קודרת במיוחד, מזהירה כי עד 2050 חלקה של מערכת הרפואה בתוצר המקומי הגולמי יגיע ל-90% (זאת אומרת, כל האמריקאים ישכבו במיטה, או יעניקו שירותים לאמריקאים השוכבים במיטה)
השבוע לפני שנתיים: בית הנבחרים, שהיה בו רוב דמוקרטי גדול, מאמץ את רפורמת הבריאות. ה'דיילי ניוז' של ניו יורק היה אחד ממאות בכל רחבי ארה"ב, שהודיעו על שינוי "היסטורי", לטוב או לרע. מעל "היסטורי!" מתנוססת הכותרת "מורשתו של אובמה". אם החוק הזה יינצל מן הגיליוטינה של בית המשפט העליון, זאת אמנם תהיה מורשתו הגדולה ביותר של הנשיא, לפחות בענייני פנים וכלכלה
קן-צרעות פוליטי
הנשיא נכנס לכהונתו, בינואר 2009, עם רוב מסיבי בשני בתי הקונגרס. אף כי כל הרפובליקאים הצביעו נגד, הנשיא הצליח לקבל את הסכמת הקונגרס לחקיקה כל כך גדולה ומסורבלת עד שניסוחה הצריך 2,700 עמוד.
תהליך החקיקה פתח קן-צרעות פוליטי, עורר את ההתקוממות האלקטורלית הקשורה בשמה של תנועת ‘מסיבת התה’, וגבה מחיר כבד מן הדמוקרטים בבחירות של אמצע-הקדנציה: בנובמבר 2010 הם איבדו את הרוב בבית הנבחרים, והתכווץ להפליא הרוב שלהם בסנאט.
יתר על כן, ההבטחה לבטל את הרפורמה — מתנגדיה קוראים לה בלעג ”בריאות אובמה“ (ObamaCare) — נעשתה קריאת הקרב של הרפובליקאים. הטוענים למועמדות המפלגה לנשיאות אפילו התחרו בשאלה מי יבטל קודם. ”ביום הראשון של נשיאותי“, הבטיח מיט רומני. ”כבר במהלך נאום השבעתי“, הבטיח ניוט גינגריץ‘.
הבעיה היא שחוקים אינם מתבטלים בהינף עטו של נשיא. רק הקונגרס יכול לבטל אותם, או לשנות אותם. באחד משני בתי הקונגרס, הסנאט, נחוץ רוב מיוחס של שלוש-חמישיות, או ששים קולות, כדי לסכל סחבת פרלמנטרית. רק צונאמי עצום ממדים יעניק ששים ממאה מושבי הסנאט לרפובליקאים.
רק הקונגרס יכול לבטל, אלא אם כן…
אלא אם כן בית המשפט העליון משתכנע שהחוק מנוגד לחוקה. או אז הוא יכול לבטל אותו בהינף עטיהם של חמישה שופטים עליונים לפחות. ואמנם, מלכתחילה האסטרטגיה של מתנגדי החוק היתה להגיע אל בית המשפט. תחילה הם פנו אל בתי משפט לערעורים, ערכאה אחת מתחת לעליון. בדרג הזה היו בשנתיים האחרונות פסיקות מנוגדות מעיקרן: אחדים הכשירו את החוק, אחרים הטריפו אותו.
הלאה המנדט האישי
השבוע בא תורו של בית המשפט העליון. הרכבו אינו מבטיח את התוצאה. יש בו ארבעה שופטים ”שמרנים“ (ארבעה גברים קתוליים; שלושה לבנים ושחור אחד), וארבעה שופטים ”ליברלים“ (שלוש נשים וגבר אחד; הגבר יהודי, שתי נשים הן יהודיות, אשה אחת היא היספאנית וקתולית). נראה שכל השמרנים יצביעו נגד החוק, או לפחות נגד חלקו; כל הליברלים יצביעו בעד החוק.
השופט התשיעי נחשב ללשון המאזניים. שמו אנתוני קנדי, הוא בן 75 (ארבעה שופטים הם בני 79-73), והוא יושב על המדוכה מאז 1988. שלח אותו לשם נשיא ימני לעילא ולעילא, רונלד רייגן. קנדי אמנם נוטה ימינה, אבל לא תמיד. לאן ייטה הפעם היא שאלת המפתח.
הנה דוגמא קלאסית לרוב ליברלי דחוק בבית המשפט העליון בזכות הצטרפותו של השופט אנתוני קנדי. זו פסיקה היסטורית מ-2005, שאסרה על הוצאה להורג, אם הפשע נעשה בזמן שהנידון היה קטין. ההרכב השמי של בית המשפט השתנה מאז, אבל לא השתנה כיוונו האידיאולוגי. קנדי מוסיף להיות לשון המאזניים. גזיר-העיתון הזה הוא משניים במארס 2005, ונמצא בארכיוני
השופטים העליונים נוטים להגיע אל השימוע עם דעה מגובשת. ממילא, הערותיהם במהלך השימוע רומזות איך יצביעו. ביום השני של הדיונים השבוע הסתמן כיוון נשיבתה של הרוח. קנדי הצטרף אל השמרנים האחרים, והציג שאלות לבא כוח הממשלה, שנבע מהן ספק בעצם חוקתיותו של הסעיף החשוב ביותר ברפורמה, זה המכונה ”המנדט האישי“.
עניינו של המנדט הזה הוא הדרישה שכל אזרח, אם עדיין אינו מבוטח באמצעות מעבידו, ירכוש ביטוח בריאות דרך ‘בורסות’ שיעודדו תחרות מחירים בין חברות ביטוח. 26 מדינות, מתוך 50, מערערות על המנדט האישי.
האומנם מותר לממשלה הפדרלית לחייב את האזרחים לקנות מוצר כלשהו? בלשון המשל, ”האם מותר לה להכריח אותי לקנות ברוקולי“ (מין כרוב, שמיוחסות לו תכונות מונעות-סרטן, אבל אמריקאים אוהבים לשנוא אותו. ”יבלית ארורה“ קרא לו פעם ’ניומן‘, באחת האפיזודות המטורפות ביותר של ’סאיינפלד‘).
מי ירוויח, מי יפסיד
ביום ד’ הסתיימו הדיונים, והשתררה הסכמה כמעט כללית שבית המשפט לא ישאיר את ”המנדט האישי“ על מכונו. השאלה היא אם יסתפק במחיקתו, או שימחק סעיפים נוספים הנובעים ממנו, או אולי יחליט שאין תקומה לחוק כולו.
ספק אם החוק יוכל להוסיף ולעמוד בהיעדר המנדט. אם תבוטל החובה לרכוש ביטוח בריאות, מיליוני אנשים בריאים יימנעו מלרכוש. הגיון הביטוח, כל ביטוח, הוא שלא כל רוכשיו משתמשים בו. הלא-משתמשים מסבסדים את המשתמשים.
אם רק חולים ירכשו את הביטוח, והבריאים לא יסבסדו אותו, הוצאות הטיפול הרפואי יגאו. חברות הביטוח יתקשו אז לעמוד בדרישת החוק, שלא להפלות בעלי מחלות קיימות.
מעניין, פשוט מפליא, עד כמה השופטים השמרנים בבית המשפט העדיפו להתעלם מן ההיגיון הזה. הוא כל כך אלמנטרי, עד שאין מקום לחשוד בהם שלא הכירו אותו.
נשיא בית המשפט, ג’ון רוברטס, שהוא גם מצעירי החברים בו (56), השתומם שאנשים יידרשו לשלם בשביל רפואת ילדים, או בשביל בתי חולים ליולדות, אף כי לא ישתמשו בהם. בעל טור ליברלי הזכיר לכבוד השופט שככה זה, גברים אינם יולדים ונשים אינן לוקות בסרטן הערמונית.
הפסיקה תבוא כנראה רק בסוף חודש יוני. מה יקרה אם תתמוטט רפורמת הבריאות? בשנת בחירות, השאלה הזו מוצגת בעיקר בהקשר הפוליטי, זאת אומרת מי ייצא נשכר, הנשיא או יריבו הרפובליקאי. סקרים הראו פעם אחר פעם שרוב לא-גדול של האמריקאים מתנגדים ל“מנדט האישי“, אבל מחייבים את עצם הרפורמה.
ציניקנים דמוקרטים אומרים שביטול המנדט האישי יעזור למפלגתם, מפני שהוא יוריד טיעון רפובליקאי מרכזי מסדר היום.
אולי, אבל מחוץ לפוליטיקה המפלגתית תעמוד בעינה השאלה אם חברה דמוקרטית מפותחת יכולה להשלים עם היעדר ביטוח רפואי לששית מאוכלוסייתה.
פוסט-מפלגתי?
שאלה אחרת, פוליטית אבל לא אלקטורלית, היא אם הנוסחה החוקתית של ארה“ב מאפשרת בכלל רפורמות מסיביות. רפורמות כאלה מצריכות הסכמת הנשיא מצד אחד ורוב עצום בקונגרס מצד שני.
זה צירוף נדיר בהיסטוריה הפוליטית של ארה”ב, קרה רק פעמיים מאז מלחמת העולם השניה (התוצאות היו רפואיות: הנשיא הדמוקרטי לינדון ג’ונסון הצליח ליצור ביטוח בריאות לקשישים ולמעוטי יכולת, לפני 35 שנה; והנשיא הדמוקרטי אובמה הצליח, בקושי, להעביר את הרפורמה שעליה ניטשת עכשיו המערכה).
לחלופין, שתי המפלגות הגדולות צריכות להגיע להסכמה רחבה, אשר תחצה גבולות מפלגתיים. הרבה מים זרמו בנהר הפוטומק מאז צלחה בפעם האחרונה רוח דו-מפלגתית על וושינגטון.
ברק אובמה חשב שהוא יהיה הנשיא ה“פוסט-מפלגתי“ הראשון, אבל אף רפובליקן אחד בקונגרס לא הצביע לטובת הרפורמה שלו, או בעצם לטובת איזושהי חקיקה חשובה שיזם הנשיא. ספק אם וושינגטון היתה אי פעם פחות פוסט-מפלגתית, וספק אם עקרותה קיבלה ביטוי יותר דרמטי.
בית המשפט העליון הפך בזה ל”אסיפה המחוקקת העליונה” של ארה”ב, בלשונו של פרשן ליברלי אחד.
משעשע להיזכר שזו היתה טענתם העיקרית של השמרנים נגד בית המשפט, כאשר הוא נטה שמאלה. שופטיו הואשמו ב”אקטיביזם שיפוטי” (והתרבות הפוליטית-משפטית של ישראל שאלה לימים את כל המינוח הזה, על כרעיו ועל קרביו).
מ-1973, השנה שבה פסק בית המשפט לטובת הפלות מלאכותיות, הימין ניהל מאבק בלתי פוסק לשנות את הרכבו של בית המשפט.
כל מועמד רפובליקאי לנשיאות מני אז הבטיח למנות “שופטים שלא יחוקקו מן המדוכה”. ג’ורג’ בוש הבן העמיד את ההבטחה הזו במרכז מסע הבחירות שלו, בייחוד ב-2004. איבה לבית המשפט הליברלי-מדיי הוציאה הרבה אנשים אל הקלפי, שאולי לא היו טורחים לבוא. בוש הבן עמד בדיבורו, ובית המשפט התחיל לנטות ימינה תחת נשיאותו.
(ראו-נא פרשנות ב’ניו יורק טיימס’, עשרים-ותשעה במארס, “אפשר שבית המשפט העליון הוא השמרני ביותר בזמן המודרני”.)
עכשיו אולי ברק אובמה יעמיד הבטחה דומה במרכז מסע הבחירות שלו. בארבע השנים הבאות עשוי להתפנות לפחות מושב אחד בבית המשפט, אולי שניים. זה ניחוש בלבד, הקשור בגיל ובמצב בריאות. שופטים חדלים לכהן רק אם הם מתפטרים או מתפגרים. מי שימנה אותם יטביע חותם עמוק על חיי אמריקה בדור הבא.
Tags: צדק
יואב, מה הם הנימוקים של המתנגדים לרפורמה? הרי המתנגדים הם אמנם רוב דחוק אבל חלק מאוד ניכר. שמעתי גם שיש כאלה שעקרונית הם בעד הרפורמה אבל לא באופן כזה. ומה זה בדיוק medicare ו medicaid?
הרי רוב האזרחים בארה”ב כן מקבלים ביטוח בריאות מהמעסיק?
תודה על הסקירה המאירה עיניים כמו תמיד
אלכס, אני לא אנסה לתת כאן את מלוא נימוקיהם של המתנגדים, אבל הנימוק החשוב ביותר הוא הטענה שהממשלה הפדרלית נטלה לעצמה סמכות שאינה קיימת בחוקה: הסמכות לחייב אזרחים בקניית שירות. זו טענה כבדת-משקל. תהיה הדעה על עצם הרפורמה אשר תהיה, אפשר בהחלט להבין את רצינותה.
יש גם טענות חוקתיות אחרות, כמו למשל הקצאת משאבים פדרליים למדינות האינדיבידואליות לצורך הרחבה של תכניות בריאות קיימות.
המערערים על הרפורמה אומרים שיש פה התערבות בענייניהן של המדינות, שאינה מתיישבת עם עקרון הפדרליזם. אבל זו טענה שאפילו השופטים השמרנים מתייחסים אליה בפיקפוק.
אני מזכיר אותה, מפני שהיא מזכירה לנו את המתח ההיסטורי בין המדינות האינדיבידואליות ובין וושינגטון. פעם אחת, לפני 151 שנה, המתח הזה התחיל מלחמת אזרחים. פעם אחרת, כמעט לפני ששים שנה, הוא התחיל פאזה של התנגדות מאורגנת מצד מדינות דרומיות לשיווי זכויות האזרח של השחורים.
גם המחלוקת על הפלות מלאכותיות נוגעת בחלקה למתח הזה. פסיקת בית המשפט העליון כמעט לפני ארבעים שנה בזכות הפלות באה בזמן שרק בארבע מדינות, מתוך חמשים, היו הפלות חוקיות. מתנגדי הפסיקה טענו, בין השאר, כי יש להניח את ההחלטה בידי כל אחת מן המדינות.
אשר למדיקייר ולמדיקאייד: הן נוספו בימי נשיאותו של לינדון ג’ונסון, הראשונה כביטוח בריאות ממלכתי לקיצבאים (לא במובן של אספקת שירותים, אלא במובן של מימונם, מה שהקטין מאוד את יכולת הממשלה להגביל את ההוצאות), השניה כביטוח ממלכתי למעוטי-יכולת.
אכן, רוב האמריקאים מקבלים את ביטוח הבריאות שלהם ממעבידיהם, אבל מיעוט גדול אינם מקבלים אותו, אם מפני שהוא אינו חלק מחבילת ההטבות שלהם, אם מפני שהם מועסקים על ידי עצמם, ואם מפני שהם חסרי עבודה. זה מצטרף בערך לחמשים מיליון בני אדם.
הרפורמה של אובמה נועדה, בין השאר, לנתק את הקשר ההכרחי בין ביטוח ובין מקום עבודה, ולהקל בזה גם את עול הביטוח הרובץ על מעסיקים. הוא כל כך עצום ממדים, בייחוד התחייבויות כלפי פנסיונרים, שאפשר לייחס לו במידת מה את משבר התעשיה האמריקאית. סף פשיטת הרגל של תעשיות הרכב בשנים האחרונות בוודאי קשור בשאלת הביטוח.
בקיצור, הקרב על מערכת הרפואה הוא קרב על עצם ההגדרה של היחסים החברתיים ועל חובותיה של ממשלה כלפי אזרחיה.
יואב שלום!
ביהמ”ש העליון האמריקאי הוא בעל רוב שמרני כמעט אוטומטי ומורכב מארבעה שופטים הנחשבים ליברלים (ומונו ע”י ממשל דמוקרטי), ארבעה שופטים שמרנים בהחלט — ואנתוני קנדי, “שמרני-לייט”.
קנדי נוטה לימין בנושאים קלאסים כמו נשק ואיכות סביבה, אך גם יכול, בשם חופש הפרט, לחבור לארבעת הליברלים — מה שנותן את הרושם שהמשחק אינו מכור מראש.
הפונים לביהמ”ש העליון יודעים מראש שלא יצליחו לשנות את דעתם של שמונת השופטים האחרים, וכותבים את בקשותיהם במטרה לקלוע לטעמו של השופט קנדי.
כעת, “דמוקרטיה” של כ-300 מיליון איש עוצרת את נשימתה לשמוע את דעתו של קנדי.
איני יודע לאן תופנה אגודלו של הקיסר אנתוני, ומה יהיו ההשלכות הפוליטיות — אך המצב הזה גורם לי להתבונן בהערכה רבה בוועדה למינוי שופטים בישראל, על אף עודף הפוליטיזציה שנתניהו מוביל בה. עדיין לא הצלחנו להעתיק את המודל האמריקאי. עדיין לא….
(שמתי “דמוקרטיה” במרכאות, שכן השיטה האמריקאית הדו-מפלגתית, העובדת בשיטת “המנצח לוקח הכול” בכל הרמות, מקומית, מדינתית וארצית, נותנת משקל יתר למדינות המתנדנדות, Swing States, שהן בעצם כ-10% מכלל האוכלוסיה [נתון שקיבלתי מאחת מרשימותיך האחרונות…]ת וזאת בלי להכנס בכלל לביטוי היתר של כסף, תאגידים ולוביים בעלי אינטרסים צרים ואף נוגדים את טובת הכלל).
כוחו של בית המשפט העליון בארה”ב הוא אמנם עצום ממדים. לא תמיד השופטים מכירים בסכנה של שימוש מסיבי בכוח הזה, הן מימין והן משמאל, אם כי הנחת היסוד של בית המשפט היא שלקונגרס יש הסמכות לחוקק כל חוק הנמראה בעיניו, ובלבד שלא יסתור את החוקה. אין בארה”ב שווה-בג”ץ. השופטים יכולים להידרש להחלטה מהירה רק בעניינים של חיים ומוות, כמו הוצאה להורג, או בחירת נשיא, כפי שקרה ב-2000.
התערבות בית המשפט הכעיסה נשיאים עוד בעבר. פרנקלין דלאנו רוזוולט היה כל כך מתוסכל, במהלך תקופת כהונתו השניה, בסוף שנות ה-30, עד שאיים להגדיל את בית המשפט ולהציף אותו בממוניו. אפילו מפלגתו התנערה מן הרעיון הרע הזה.
ברק אובמה ביטא את תסכולו בנאום על מצב האומה לפני שנה, כאשר ביקר את פסיקת בית המשפט נגד החמרת הפיקוח על מימון בחירות.
הפסיקה ההיא איפשרה, בין השאר, את ההזרמה המסיבית מצד ד”ר מרים ומר שלדון אדלסון למסע הבחירות של ניוט גינגריץ’ השנה.
אובמה השמיע את הביקורת במעמד כמה מן השופטים העליונים. אחד מהם, סמיואל אליטו, לא התאפק וניענע בראשו באי הסכמה, כאשר שפתיו נעו ב”לא-נכון”. שערוריה-זוטא פרצה, הן על תגובת השופט והן על עצם ביקורתו של הנשיא.
אבל אינני בטוח שאפשר לבקר את עצם הווטו של בית המשפט. מכל בית משפט עליון נודפים ניחוחות של אליטיזם ושל שרירות-לב. כל בית משפט עליון הוא במידה מסוימת צורה של אוליגרכיה.
אני חושב שלפחות חלקנו מבינים את הצורך בקיומו של מוסד שיאט תהליכים במידת הצורך, או ימנע אותם.
לרומא העתיקה היה סנאט, מקור ההשראה של הסנאט האמריקאי. לבריטניה יש בית לורדים, שהוא כיום ארכאי מצד הרכבו, אבל עצם הצורך בבית עליון בפרלמנט הבריטי אינו מוטל בספק.
היש חלופה לבית משפט עליון? אינני בטוח. אבל מה חשוב הוא לשלוח אל בית המשפט אנשים בעלי מזג שיפוטי, שאינם מתפתים להניח כי המדוכה היא דוכן נואמים.
שני עניינים טרדו את מנוחתי בתגובתך זו – הראשון, יש המקפידים להזכיר שארה”ב אינה דמוקרטיה (ולכן אין טעם לשים מילה זו במרכאות, שכן אין יומרה שכזו). נכון לכנותה רפובליקה, ויותר מכך נכון לכנותה פדרציה. זכויות המדינות הן עקרון שאולי זר לקורא הישראלי, והוא נכון לבוז לו, אך בעיני האמריקאים אין זה כך בהכרח.
ההערה השנייה היא על הוועדה למינוי שופטים בישראל. לומר שנתניהו מוביל בה עודף פוליטיזציה שקול לאמירה שאליזבת השנייה מובילה מלוכנות בבריטניה.
לדעתי, אם בית המשפט יחליט לפסול את הרפורמה באופן גורף, בית המשפט עצמו עלול להיות המפסיד הגדול.
בארה”ב עדיין יש לבית המשפט העליון מעמד מקודש, אפילו בעיני הימין, אבל מעמדו נשחק בהדרגה.
בישראל בג”ץ כבר מזמן לא קדוש (ומה קדוש בישראל בכל מקרה…? אולי צה”ל), ומשמש קרבן קבוע לניגוח. אולי אי אפשר להאשים את בג”ץ, אבל נדמה לי שעם קצת חכמה הוא יכול לעזור לעצמו קצת יותר.
השאלה היא למה אובמה לא בחר מלכתחילה לבסס את מימון מערכת הבריאות על מס פדרלי כללי שישלם כל אזרח (לאו דווקא בשיעור אחיד).
הרי להבדיל מחיובם של אזרחים לרכוש מוצר או שירות כלשהו, אין שום בעיה חוקתית בהטלת מסים ע”י הממשלה. האם הסיבה להימנעות מהצעד המתבקש הזה היתה רק שנאתם העמוקה של האמריקאים למסים, או משהו נוסף על כך?
שאלה מצוינת, מני, הצריכה להעניק לך את המושב העשירי בבית המשפט העליון של ארה”ב. השופט קנדי עצמו הציג אותה במהלך השימוע.
אתה גם נתת את התשובה: נשיאים אינם להוטים להודות שהם מטילים מסים חדשים. אובמה, אפילו עכשיו, מכחיש בכל התוקף ש”המנדט האישי” הוא מס מיני וביה. עליית הימין בשלושים השנה האחרונות שינתה את סגנון הדיבור באמריקה, גם בהרבה מקומות אחרים. הואיל ועול כבד מדיי של מסים חנק כלכלות בכל מקום, ומוסיף לחנוק אותן, הנטיה היא להניח את זדוניותו של כל מס. לפוליטיקאים תאבי בחירה חוזרת אין בררה אלא למלא אחר כללי המשחק.
מה שקורה עם ההחלטה של בית המשפט הוא לא פחות ממדהים. נשגב מבינתי איך במדינה שמתהדרת להיות דמוקרטית כל כך, בית המשפט שוב ושוב פוסק בצורה כל כך פוליטית גם אם זה סותר את האג’נדה השמרנית/דמוקרטית של השופטים (הבחירות של 2000 הן דוגמא מובהקת לכך).
לדעתי, ביטול שיעקר את רפורמת הבריאות יגרום נזק דווקא לרפובליקאים, כי יהיה זעם עצום מצד הבוחרים הדמוקרטים ששוב יתגייסו למען אובמה.
ואכן, אי אפשר להשיג שום רפורמה משמעותית, במיוחד כשיש נשיא דמוקרטי שכל מה שהוא מציע הרפובליקאים מנסים להכשיל בלי קשר למהות עצמה.
לדעתי, עיקר ההתנגדות היא אידיאולוגית: “לא יתכן שהממשלה, ועוד זו הפדרלית, תחייב אותי לעשות משהו… (בניגוד לחוקה, בניגוד לזכויות הטבעיות שלי וכו’.)” ולעזאזל טובת הכלל.
מספר אמריקאים (שמרנים כמובן) אתם דיברתי, חמתם בערה בהם דברם על אובמה בכלל ועל חוק הבריאות בפרט. קשה לתאר את תהומות השנאה שראיתי. לא יאומן!
אולי לא “אידיאולוגית”, אלא חוקתית. בית המשפט קיים כדי להבטיח ציות לחוקה. אבל החוקה, אבוי, נכתבה כמעט לפני 225 שנה. אף על פי שהיא תוקנה מספר גדול של פעמים, היא לא עברה רוויזיה. זה כמעט אינו מתיישב עם הדינמיות הרגילה של החברה האמריקאית.
איך אפשר לרומם את “כוונות המנסחים” (מ-1787) למעלת תיאולוגיה הצריכה פירוש מתמיד? איך אפשר לפרש ברצינות את כוונותיהם של אנשים, שחיו לפני מנוע הקיטור ולפני הטלגרף, לפני החלב המפוסטר ולפני הפניצילין?
התשובה הלא-בלתי-סבירה היא שכל נסיון לעשות רוויזיה של החוקה יחייב כינוס של ועידה חוקתית, ומי יודע מה ועידה כזאת תעולל כאשר הכול יהיה מונח על השולחן.
אישית, אני אינני משתכנע. אבל הרוב העצום של האמריקאים מאמינים בנצחיותה של חוקתם.
בעיניי, המטרה העיקרית של החוקה היא הגדרתו של כוח השלטון, חלוקתו וביזורו. הבעיות הנוגעות לשימוש בכוח וחלוקתו לא השתנו הרבה בעקבות הטלגרף או הפניצילין.
אם החוקה לא מותאמת מבחינה מוסרית או אידיאולוגית לרוח הזמן, ניתן להציע תיקונים. מדוע מנגנון התיקונים לא מספיקים?
בנוסף, אני חושב שמעבר למימד הפרקטי של החוקה, היא מרכיב מאוד חשוב בזהות האמריקאית. אולי חשוב מכדי שיינתן לרוויזיה כוללת.
ישראל, אתה הרבה יותר מדיי ליטראלי בהבנת מה שאמרתי. טלגרף ופניצילין, וכמובן כל מה שבא אחריהם, משפיעים על מצב-הדעת הקיבוצי. ב-1787 לא היתה נחוצה ממשלה מרכזית חזקה אלא כדי להגן על הגבולות ולהבטיח מסחר חופשי. לא היה צריך מס-הכנסה (הוא היה מנוגד לחוקה עד סוף המאה ה-19), לא היה צריך בנק מרכזי (לא היה עד ערב מלחמת העולם הראשונה) וכן הלאה.
בהיעדר כלים מודרניים המנסחים חשבו שהגנת האזרח מפני שרירות לבה של הממשלה יכולה ללבוש צביון רדיקלי, עד כדי שיבוש היכולת לחוקק ולהחליט.
בשבילם, התנהגות המלכים לבית סטיוארט או אפילו טיודור היתה רלוונטית יותר מצרכיה המשתנים של חברה תעשייתית או פוסט-תעשייתית. היה עליהם להגן על הרפובליקה מפני עריצותו של “נסיך” זדוני.
אתה אומר שאפשר לתקן. אכן, אפשר. אבל תהליך התיקון הוא כל כך מסורבל — החלטת קונגרס ברוב מיוחס, ואחר כך הסכמה של שלושה רבעים מבתי המחוקקים של המדינות — עד שתיקונים כמעט לא יתכנו. התיקון החשוב מאוד האחרון היה ב-1919, כאשר לנשים הוענקה הזכות להצביע.
זו היתה כמובן הכוונה: להקטין את יכולת התיקון, כדי לשחרר את החוקה מן האיום של רוב קפריזי ומקרי. אבל זו חרב פיפיות.
הנימוקים שאתה מביא לטובת החוקה הם אמנם נימוקיהם של רוב האמריקאים. במובן הזה, הערכתך הרבה יותר רלוונטית מהערכתי. באוזני אמריקאים, הדעה שאני מביע על החוקה היא כמעט-תמהונית.
הטיעון של רוברטס ילדותי להפליא. איך זה שלא נמצא מי שיזכיר לו (לא בפניו, מן הסתם, אבל גם מכתב גלוי מעל דפי הניו יורם טיימס יגיע לאוזני כבודו) שגם משכורתו שלו משולמת בחלבם ובדמם של משלמי מסים אשר, ברובם הגדול, לא נזקקים לשירותיו באופן מיוחד, פרט לאופן המופשט ביותר?
כשם שלמשלם המסים _דרוש_ בית משפט, משום שהלה הכרחי לקיום מדינה וממשל תקין, שכשלעצמם דרושים למען שלומו ורווחתו של אותו משלם מסים, כך גם דרושים לו בתי יולדות, הוראת אוריינות למבוגרים, וצוותי חילוץ אוירי, גם אם כשלעצמו אינו יולד, אינו אנאלפבית, ואינו נוהג להיתקע בעת טיפוס על קניונים תלולים.
אני ממש משתאה לנוכח עזות המצח של העלאת טיעון כזה ברצינות. הרי אין הוא מטומטם, כבוד השופט; אין לי אלא להניח שזו רצינות מעושה, וצינית.
בכלל לא בטוח שהיתרון שבמינוי לכל החיים (לכאורה חסינות מפני שררת הממשל או יום הבוחר) מאזן את הנזק שבהתנהלות כל-כך unaccountable (עברית?) מצד השופט.
אכן, לא שעתו היפה של רוברטס.
הדברים האלה כבר עוררו תגובות, ראה למשל את טורו של אי. ג’יי. דיון (Dionne) ב’וושינגטון פוסט’ השבוע. הוא מן הטוענים הליברליים המבריקים ביותר בעתונות האמריקאית.
יואב, מעבר לעניין החוקתי יש כאן גם את הרצון של הרפובליקאים לשמור על כוחם של תאגידי חברות ביטוח הבריאות שעושות הון במצב הנוכחי.
נשגב מבינתי איך המצביעים הרפובליקאים, שחלקם הגדול סובלים במישרין מאי קיומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מתנגדים לזה.
בכל מדינה מערבית או לא מערבית שבה יש חוק ביטוח כזה, התשלומים לביטוח ירדו והשירות רק השתפר. כיום מי שלא עובד בעבודה מסודרת עם תנאים סוציאליים נמצא בבעייה קשה אם הוא זקוק לטיפול יקר.
אכן, גיל.
כתבתי על הפרדוקס הזה של אנשים המצביעים נגד האינטרס החומרי שלהם במקום אחר באתר.
ישראלי אל ישתומם יותר מדיי על הפרדוקס. העניים ביותר בישראל נוטים להצביע לטובת המפלגה הפוליטית, המייצגת אינטרסים של קפיטליזם ללא בקרה (בעיני מר נתניהו, כל חלופה לנוסחה הכלכלית שלו שקולה כנגד “צפון קוריאה”, או “מזרח גרמניה”); ומעדיפה את האינטרסים של מתיישבי הגדה המערבית על פני אלה של שדרות ושל שלומי.
הסיבה היא כמובן שאלה המצביעים לטובת המפלגות עושים כן לא על יסוד שיקול רציונלי, אלא על יסוד הלוך-רוח ואימפולס תרבותי. זה אמור גם בשמאל, אםן כי השמאל נוטה להפסיד במלחמות-התרבות, לפחות באמריקה ובישראל.
אני כמובן מכיר את חוסר הרציונליות בבחירות של אנשים (פוליטיות ואחרות) אבל בישראל זה די מובן לי. לא פשוט לראות את הקשר בין המדיניות הכלכלית של נתניהו למצב האישי שלך.
לעומת זאת עם חוק הבריאות הקשר די ברור. ההוצאות על בריאות עצומות, והדיבורים הערטילאיים של הרפובליקאים על “הגבלת הבחירה” הנובעת מן החוק החדש נראים פשוט לא קשורים.
הדבר היחיד שיכול להסביר את הפער הזה הוא התפיסה האמריקאית-צנטרית. העובדה שחלק גדול מהאמריקאים אינם יודעים איך החוק עובד במקומות רבים בעולם, כי הם פשוט לא יצאו מגבולות ארה”ב, ולפעמים אפילו מגבולות המדינה שלהם. לכן דיבורים על “הגבלת הבחירה”, או על עליית ההוצאות, עובדים עליהם.
איני יכול אלא לחשוב בצורה קצת לניניסטית – המצב אינו יכול להשתפר עד שיהפוך להיות גרוע יותר. אם משבר הבריאות יחריף, כדי להגן על רווחיהן של חברות התרופות וחברות הביטוח, יחליטו פוליטיקאים מהימין ומהמרכז להסיט את העלויות על הנהנים הנוכחיים מן הסטטוס קוו – בני 65 ומעלה שכרגע מוגנים על ידי המערכת. אז יוכל הציבור כולו להתאחד נגד השיטה – אולי אז תקום רפואה ציבורית כמו שצריך ולא יצור הכלאיים הנוכחי (ברור שאני חולם בהקיץ).
יואב, שמתי לב שאתה מדבר על בית המשפט העליון בארה”ב ככזה שתפקידו להאט, לייצב ולאזן שינויים לא-שקולים ומהירים מדי.
בארץ, לעומת זאת, מדברים על בית המשפט ככזה המגן על המיעוט מפני עריצות הרוב.
האם אתה סבור שיש משמעות להבדל הזה?
עדי, זו כמובן גם משימתו של בית המשפט האמריקאי, בתור המפרש המוסמך שלך החוקה.
“האטת התהליכים” שייחסתי לו היא וריאציה על אותו נושא. בית המשפט פוסל חוקים, או חלקים של חוקים, או פרקטיקות, שאינם מתיישבים עם החוקה. בדרך כלל הם אינם מתיישבים עם סעיפי זכויות האדם של החוקה, אשר נוספו לה לאחר מעשה, רק בתחילת שנות ה-90 של המאה ה-18.
התכוונתי שמעולם לא ראיתי שמייחסים לבית המשפט העליון תפקיד של האטה. תמיד מדברים עליו (לטוב ולרע) במונחים עקרוניים ועל-זמניים.
אולי זה עניין של חוסר בפרספקטיבה היסטורית, או אולי זה פשוט חמק מעיניי, או אולי זו הסתכלות אישית שלך וגם בארה”ב זו ההסתכלות הנפוצה על ביהמ”ש העליון.
זה דווקא מעניין, כי זה אחד הנושאים שנפוצים בדיון על מאבקי כוחות של ביהמ”ש בארץ, עניין הזמן: כמה זמן יכול בית המשפט להתנגד לדעת הרוב בציבור, או לתפיסה של מה נכון, כשחוסר יכולת כזאת נראה במידה מסוימת ככישלון.
שאלות הרות עולם, עדי, הנוגעות למהות הדמוקרטיה ולהגדרת חוקיה.
אבל בארה״ב השאלה העיקרית נוגעת לחירויות השמורות לבית המשפט העליון בפירוש החוקה. האם בית המשפט צריך להסתפק בהסמכת החוק אל ״הכוונה המקורית״ של המנסחים, או שמותר לו להעמיד את הכוונה בקונטקסט מודרני, ולהרחיב את בית הקיבול שלה.
בארה״ב, תהליך מינוי שופטים הוא פוליטי לחלוטין, גלוי ומוצהר. הוא עומד במרכז ם של מסעי בחירות. יש מדינות בארה״ב שבהן השופטים העליונים המקומיים עומדים לבחירה כללית.
ממילא, שאלת ההתנגדות לרצון הרוב מיושבת בסופו של דבר על ידי הרוב.
מאז תחילת שנות ה-50 בית המשפט התייצב בעמדת החלוץ ההולך לפני המחנה. הוא זירז תהליכים, אפילו יזם אותם. זה תפקיד חסר תקדים בשביל בית המשפט, והוא ערר תגובת נגד עצומת ממדים. בתוצאותיה אנחנו חוזים עכשיו.
כמה הערות:
ראשיתת הטיעון החוקתי שמאפשר את הטלת המנדט, הוא שלקונגרס יש זכות חוקתית לחוקק חוקים שיסדירו את המסחר. הטענה של הממשל שהשוק (של ביטוח בריאות) הוא שבור והוא צריך הסדרה. והדרך להסדיר אותו הוא באמצעות המנדט. יש הרבה מומחים חוקתיים שתומכים בעמדה הזו.
שניתת לדעתי יש המון צביעות בגישה הרפובליקאית לנושא הזה. מכיון שבעצם הממשלה לא השתלטה על השוק. להיפך היא הגדילה את השוק ואת רווחיהן של של חברות הביטוח הרפואי. בסופו של דבר, הרפובליקאים מנסים להרוס את נשיאות אובמהת וכל האמצעים כשרים.
שלישיתת ההתנגדות של אנשים לחוק נובעת ממסע דיסאינפורמציהת מכיוון שהרפובליקאים שיקרו בו: גורל המטופלים ייחרץ בידי ‘ועדות מוות’, Death Panels (אין דבר כזה); הממשלה תממן גרידות (לא נכון); החוק הוא ‘סוציאליזם’ (רק אם מגדירים חברות ביטוח כסוציאליסטיות)ת וכו’.
לגבי ברוקולי, הסיפור התחיל מבוש האב שאמר מתישהו שהוא לא אוהב ברוקולי. מגדלי הברוקולי טוענים שסקרים מוכיחים שילדי ארה”ב אוהבים את הירק הזה.
ביטוח חיים אין חובה לעשות ואם זאת גם אנשים בריאים רוכשים אותו, ביטוח מקיף לרכב אינו חובה ולמרות זאת גם עשירים וגם עניים רוכשים אותו (בתנאי שיש להם רכב), ביטוח לבית אינו חובה ולמרות זאת אנשים רוכשים אותו – הטענה כאילו אנשים בריאים לא ירכשו ביטוח בראיות היא קלוקלת.
לדוגמא, אף על פי שאני אדם בריא, רכשתי ביטוח למחלות קשות/ביטוח תאונות/ביטוח בריאות פרטי. אף על פי שזה שנים מספר אני מבוטח, ומשלם מדי חודש סכומים ניכרים, מעולם לא השתמשתי בביטוח (ואני מקווה לא להשתמש בו לעולם). הטענה שאנשים בריאים לא ירכשו את הביטוח אין לה על מה שתסמוך. דווקא אנשים בריאים ירכשו את הביטוח, ורוב הסיכויים הם שדווקא אנשים חולים לא ירכשו אותו (למשל נרקומנים, חסרי בית וכו’).
לסיכום, אמנם ביטוח אינו מוצר מוחשי (כמו עגבניה), אבל הוא מספק תחושת ביטחון והגנה לרוכש אותו. לכן דווקא אנשים בריאים\בעלי רכוש\בעלי משפחה רוכשים אותו.
לא באמריקה. מדבר בעדו הנתון של 50 מיליון בני אדם המחוסרים ביטוח. בין חסרי הביטוח אפשר למצוא ייצוג דיספרופורציונלי של עצמאים קטנים ושל צעירים.
הראשונים נמנעים מלרכוש ביטוח בגלל היוקר: אין שום דמיון בין פרמיות של ביטוח חיים ובין פרמיות של ביטוח רפואי. עסקים קטנים ומשפחות יפשטו את הרגל, אם ירכשו ביטוח בריאות.
האחרונים נמנעים מלרכוש אותו מפני שהם צעירים, ואין להם צורך בו. הם משנים את דעתם כאשר מתעורר הצורך. אז הם מגיעים עד סף פשיטת רגל כאשר החשבונות הפנומנליים של הוצאות רפואיות נוחתים בתיבות הדואר שלהם. לחלופין, גם אם אין ידם משגת, המערכת מעניקה להם טיפול רפואי, ועלותו נופלת על כתפיהם של כל השאר: משלמי מסים, בעלי ביטוח, הממשלה הפדרלית…
נרקומנים וחסרי בית אינם צריכים לרכוש ביטוח. המערכת תטפל בהם גם בלי הביטוח, אם מפני שהם זכאים לביטוח ממשלתי למעוטי-יכולת (מדיקייד), ואם מפני שבתי חולים פרטיים מקצים משאבים לטיפול במחסורי ביטוח, בייחוד בתי חולים בבעלות כנסיות.
הגיונך הוא הגיון ברזל, ואני מברך אותך על שיקול דעתך. לרוע המזל, שיקול הדעת הזה פוסח על חלק לא מבוטל של אוכלוסיית ארה”ב, לרעתם ולרעת כל השאר.
* מקור שיטת ה”מנדט” הוא לא אחר מ-Heritage foundation השמרני
* מיט רומני החיל את הרעיון במסצ’וסטס, וניוט גינגריץ’ תמך בו, מכיוון שהרעיון נתפש כשמרני, מיטיב עם משלם המיסים ופותר את בעיית הנהנים-מבלי-לשלם (Free rider).
* ה-Free Rider הוא בעצם איפיון של טפילים: מי שאין להם ביטוח רפואי (בין אם מבחירה ובין אם שלא), אך עדיין “צורכים” שרותים רפואיים (בעיקר בצורת ביקור בחדר מיון או אישפוז בעקבות תאונה, התקף לב וכו’).
מכיוון שבתי החולים (עדיין) צריכים לטפל במקרי טראומה – העלויות (אישפוז, תרופות, זמן רופא) ממומנות באופן עקיף ע”י שאר האזרחים (בצורת מיסים והעלת פרמיית הפוליסה).
בנוסף, “פרזיטים” אלה, המגיעים לבתי החולים רק כשכבר כמעט מאוחר מדי, מקבלים טיפול נקודתי שבא “לסתום נזילות”, לרוב ללא תיק רפואי מסודר המתעד היסטוריה רפואית שיש למבוטחים מן המניין – ותוצאות הטיפול הן בסופו של דבר רחוקות מאופטימליות.
הם גם אינם נהנים ממה שנחשב לרפואה הטובה ביותר – רפואה מונעת. מדובר בביקורים סדירים אצל רופא משפחה, בדיקות זולות לגילוי מוקדם של מחלות קשות (ממוגרפיה, בדיקת ערמונית וכו’) – זול לאין שיעור מטיפולי כימותרפיה וביקורים ליליים בחדר-המיון.
* כלומר – יש היגיון כלכלי ברפורמה.
* בין אם יש כאן עניין של “מסחר בין מדינתי” או לא – טענת הממשל היא שאין דומה לשוק הבריאות, מכיוון שכמעט אין אדם שלא “יצרוך” שירותים רפואיים במהלך חייו. גם במקרה קיצוני — זה המודיע כי יעדיף למות ולא להיכנס לבית חולים – מה יהיה אם אותו אדם ייפגע בתאונה, ויובא במצב של חוסר הכרה לחדר מיון? ומה אם אותו אזרח ה”חרד לחופש” שלו יימצא בתוך מכונית מרוסקת עם עם רגל קטועה ודימום קטלני, ויפציר בצוות הרפואי להניח לו לנפשו ולא לחלץ אותו? האם המדינה יכולה פשוט להשאיר אותו בשם אמונותיו הליברטריאניות?
* הרפובליקאים תוקפים את עצם חוקתיותו של ה”מנדט”, אך הרפורמה יכולה להתקיים גם בלעדיו: במצב כזה, לחברות הביטוח יהיה אסור לסרב לבטח אדם חולה, בין אם הוא מודע למחלותיו ובין אם לא. ההנחה היא כי בהיעדר החובה לתשלום חודשית אנשים ימתינו עד הרגע האחרון, לאחר שחלו, ורק אז ירכשו ביטוח. יתכן שממשל אובמה הרחיק קצת יותר מדיי לכת מתוך כוונה להגן על חברות הביטוח מפני הפסדים או פשיטות רגל.
כלומר, ישנה דרך שלישית של ביטוח רפואי ללא מנדט, ולפי הווארד דין, שהיה המושל הדמוקרטי של מדינת ורמונט, השיטה הזו הוחלה בהצלחה בוורמונט, וביהמ”ש אף מינה עו”ד מיוחד, “ידיד בית המשפט”, על מנת לטעון בעד אופציה זו.
* לצערי, הרפובליקאים, השמרנים הותיקים, השמרנים החדשים, הליברטריאנים ואספסוף ‘מסיבת התה’ לא יתנו לעובדות לבלבל אותם. אם הקנייאתי הסוציאליסט, הקומוניסט, המוסלמי-הסמוי בעד – אז הם נגד!
ועוד:
עובדה מרתקת שאינה מוזכרת מספיק נוגעת למרכיב היקר ביותר בשוק הבריאות – התרופות:
האמריקאים רגילים לקנות הכל ובזול, אך הנה מוצר חיוני שישראלים (וכנראה כל אזרחי המדינות המפותחות) משיגים במחיר טוב יותר.
הממשל מגן על חברות התרופות בקנאות, אוסר יבוא מקביל סיטונאי או אישית ונלחם ב”מבריחים” החוצים את הגבול למקסיקו או לקנדה במטרה להשיג את אותן התרופות (לא גנובות או מזויפות) במחיר מופחת.
הממשל (במסגרת תכניות מדיקר ומדיקאייד והרפואה הצבאית) הוא הלקוח הגדול ביותר של חברות התרופות, אך ממשל בוש הסכים, במסגרת מדיקר חלק D, שלא להתמקח על המחיר.
והנה ראו זה פלא, השוק החופשי הקדוש נדם, והלקוח מסכים לשלם את המחיר המנופח שנדרש לשלם. ואם קיווה לרגע משלם המסים האמריקאי, שהכסף יופנה לפחות להוצאות מחקר ופיתוח – הנה מתבכרר שחברות התרופות מקצות הון רב לשיווק, פרסום ושתדלתנות יותר מאשר למו”פ. (עיינו נא בעמ’ 6 של המסמך שקישורו ניתן כאן.)
חלק לא קטן של הטיעונים לכאן או לכאן תקפים כיוון שהנושא אינו שחור לבן אלא בחירה ב”איזון הנכון”. כל דמוקרטיה היא איזון דינאמי ששמירה על דינאמיות מאופקת שומרת על יציבותה ההיחסית. מנגד, תהליכים גלובאלים מחזקים את גישת הציבור של התנגדות הולכת וגוברת למיסים עם ציפייה לרמת שירותים איכותית בהיקף שגדל כל הזמן. בתהליך הזה הבריאות היא מרכיב מהותי כיוון שהוא יקר מאוד ועומד מול תחולת חיים שעולה כל הזמן.
לדעתי, צריך “לעודד” את האזרחים בהטבות יחסיות אחרות (למשל הקלות במס לעסקים קטנים והקלות הולכות וקטנות במיסים לצעירים ככל שהם נכנסים לביטוח בגיל מאוחר יותר) לעשות ביטוח רפואי. כך אומנם יגדל התקציב למימון אותן הטבות אך לא בהיקף של הביטוח המוצעת וגם מדלגים מעל משוכת החיוב החוקתי.